Kære KKR gruppe
Tak for jeres grundige literatursøgning og analyse af den foreliggende evidens. Det er et vigtigt emne på et mangelfuldt felt med potentielt stor betydning for vores patienter.
Jeg har et par kommentarer relateret til jeres konklusion og anbefaling.
Selve anbefaling bygger på 2 systematiske reviews og metaanalyser som selvfølgelig har et vist overlap af inkluderede studier. Zee et all 2017 inkluderer 8 studier hvoraf 6 er på frakturer. Hickey 2018 inkluderer 7 studier hvoraf 5 også er inkluderet cochrane reviewet af Zee og kollergaer. Det er således ikke nogen overraskelse eller styrke mht. evidensen at de 2 reviews peger i samme retning.
Hvis vi så kigger ned i de enkelte RCT som jeres anbefaling bygger på er der mine øjne en række problemer.
Asymptomatisk VTE som outcome i de fleste studier er ikke et billede på klinisk praksis. Derudover kan der stilles spørgsmålstegn ved den kliniske relevans af asymptomatisk VTE. I et sytematisk review og metaanalyse fra 2015 (Chan et al 2015) findes der kun poor agreement mellem asymptomatisk og symptomatisk VTE profylakse og forfatterne konkludere at asymptomatisk VTE ikke er en god surrogat for symptomatisk VTE.
I kommenterer selv på den store heterogenitet i frakturplacering samt -typer (fra patella fraktur over fraktur i foden til achilles ruptur uden nærmere klassifikation af frakturen) samt behandling konservativ vs. Operativ. Dertil kommer den manglende information i flere af studierne omkring det postoperative regime i form af vægtbærring m.v. Dette må formodes at have en væsentlig indflydelse risikoen for VTE.
Som i også bemærker i jeres gennemgang undersøger Lapidius og kollegaer effekten af forlænget 5 uger vs. 1 uges LMWH. Det er dog inkluderet i begge systematiske reviews med 1 uge værende placebo som de også selv beskriver det i studiet. I studiet af Lassen og kollegaer fra 2002 kan patienterne ligeledes have modtaget op til 4 dages LMWH forud for randomisering. Et studie som i øvrigt er sponsoreret og analyseret af producenten af det givne LMWH.
Samlet er jeg enig i at evidensgrundlaget er yderst sparsomt, men må dog opponere mod at i på det foreliggende vælger at komme med en svag anbefaling for 7 dages profylakse til alle ankelfrakturer hos voksne. Derudover vælger i også at skrive at det er god praksis, således tolkes at det er dårlig praksis ikke at gøre det. Jeg mener f.eks. ikke at evidens på nuværende tidspunkt er solid nok til at kunne konkludere at det er god praksis atl give sunde og raske 20-årige med frakturer som tillader fuld vægtbærring 7 dages LMWH . I fald de skal have det er varigheden en helt ny diskussion. 7 dage bygger på udelukkende på 1 studie nemlig Lapidus 2007 hvor øvrige benytter profylakse i immobiliseringsperioden.
I tråd med de aktuelle kampagner synes jeg vi skal ”vælge klogt” og må således medvirke til at identificere de patienter som har behov for og gavn af tromboseprofylakse f.eks i tråd med risikostratificeringen af Nemeth og kollegaer. Dertil må et økonomisk og compliance spørgsmål også blive er LMWH egentlig bedre end f.eks aspirin i denne sammenhæng?
Endnu en gang tak for en god gennemgang og et vigtigt arbejde, som forhåbentlig leder til spændende diskussioner og videre arbejder.

Mvh Pelle B Petersen
HU1, PhD

Referencer
N.C. Chan et al. Lack of consistency in the relationship between asymptomatic DVT detected by venography and symptomatic VTE in thromboprophylaxis trials Thromb Haemost, 114 (5) (2015), pp. 1049-1057